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Muitas mulheres possuem o sonho de colocar próteses de silicone, seja porque se sentem insatisfeitas com o próprio corpo ou porque necessitam do procedimento para reparar problemas médicos.
No entanto, algumas vezes, o sonho se torna um pesadelo, e a prótese implantada acarreta diversos problemas de saúde, como fadiga extrema, queda e ressecamento de cabelo e zumbidos no ouvido. Nesses casos, a única saída pode ser o explante de silicone.
Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará as etapas para solicitação do custeio do procedimento pelo plano de saúde, e o que o consumidor deve fazer em caso de negativa de cobertura pela operadora de saúde.
Índice:
Em que situações o explante de silicone é recomendado?
O explante de silicone é coberto pelo plano de saúde?
Quais as etapas para solicitar o explante de silicone pelo plano de saúde?
O plano de saúde negou a cobertura do explante de silicone. O que devo fazer?
Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
1. EM QUE SITUAÇÕES O EXPLANTE DE SILICONE É RECOMENDADO?
O explante de silicone é indicado à pacientes que forem diagnosticadas com contratura capsular, ruptura da prótese, encapsulamento, linfoma anaplásico de células grandes, síndrome de ASIA ou outras doenças associadas ao silicone.
2. O EXPLANTE DE SILICONE É COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE?
Sim, mas vai depender da finalidade do procedimento.Caso o explante de silicone tenha fins meramente estéticos, não possui cobertura pelo plano de saúde.
No entanto, se o procedimento tiver o objetivo de reparar uma complicação causada pelas próteses, se trata de uma cirurgia plástica reparadora e, havendo indicação médica, deve ser custeada pelo plano de saúde.
3. QUAIS AS ETAPAS PARA SOLICITAR EXPLANTE PELO PLANO DE SAÚDE?
Para solicitar a cobertura do explante de silicone pelo plano de saúde, primeiramente você deve reunir os exames de imagem atualizados, que comprovam as complicações causadas pela prótese.
Depois, você deve escolher o cirurgião plástico e o hospital de sua preferência, que sejam credenciados ao plano de saúde. Você apenas pode escolher um profissional não conveniado se demonstrar à operadora de saúde que os profissionais conveniados não possuem a mesma experiência do cirurgião que você escolheu.
Em seguida, você deve solicitar que o seu médico forneça um relatório médico detalhado, explicando o seu diagnóstico, as particularidades do seu quadro de saúde e a necessidade da cirurgia de explante, bem como a urgência de realização do procedimento.
Por fim, você deve encaminhar os exames e o relatório médico ao plano de saúde. Importante destacar que a solicitação de realização do explante deve ser feita de maneira formal, através de um e-mail ou pelo site oficial do seu plano de saúde. Do mesmo modo, a resposta do plano de saúde deve ser formalizada, para que, em caso de negativa, você apresente o documento ao juiz caso deseje entrar com uma ação judicial.
4. O PLANO DE SAÚDE NEGOU A COBERTURA DO EXPLANTE DE SILICONE. O QUE DEVO FAZER?
Se seu médico solicitou a realização de cirurgia de explante de silicone e a operadora de saúde está se recusando a custear o procedimento, você deve procurar um advogado especialista em direito da saúde, que poderá ingressar com uma ação judicial e garantir a cobertura da cirurgia pelo plano.
5. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?
Precisa reunir alguns documentos:
o relatório médico e a prescrição do procedimento;
a nota fiscal ou caixinha do implante do silicone, contendo o selo de registro e modelo da prótese (caso não possua, você pode solicitar diretamente ao cirurgião que fez o implante);
a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento, caso a recusa tenha sido informada por ligação);
comprovantes de pagamento para solicitar o reembolso (se tiver pago de maneira particular);
o comprovante de residência;
a carteirinha do plano de saúde;
o contrato com o plano de saúde (se possível);
cópias do RG e do CPF;
comprovantes de pagamento das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.
Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online .
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