AS OPERADORAS DE SAÚDE PODEM ALTERAR A REDE CREDENCIADA?

Os planos de saúde representam uma mão na roda da vida dos consumidores, que não precisam gastar valores absurdos com exames, consultas e procedimentos. Mas apesar das diversas vantagens, as condutas das operadoras de saúde por vezes geram queixas dos consumidores.

No ano de 2021, as reclamações referentes às operadoras de saúde cresceram 9,2% em relação ao ano anterior, e a maioria delas é sobre a alteração da rede credenciada.

Ocorre que as operadoras de saúde têm descredenciado profissionais, clínicas e laboratórios, e não vêm substituindo os profissionais, de maneira que os beneficiários do plano de saúde têm que passar por uma longa fila de espera até serem atendidos e algumas vezes têm que recorrer à justiça para ver seus direitos assegurados.

Por isso, é tão importante contar com a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde.

Nesse texto, a advogada Mariana Dantas, especialista de direito da saúde, explicará se os descredenciamentos/redução da rede credenciada são permitidos, e o que os consumidores podem fazer caso se sintam lesados.

Índice:

1. Os descredenciamentos feitos pelos planos de saúde são ilegais?

2. Quais regras devem ser respeitadas pelas operadoras de saúde?

3. As mesmas regras se aplicam aos profissionais que desejam sair da rede credenciada?

4. Como ocorre a substituição dos médicos, hospitais e clínicas descredenciados?

5. Me sinto lesado pelos descredenciamentos feitos pelo meu plano de saúde. O que posso fazer?

6. Quais documentos preciso para entrar com uma ação?
   

1. OS DESCREDENCIAMENTOS FEITOS PELOS PLANOS DE SAÚDE SÃO ILEGAIS?

Não, mas algumas regras devem ser respeitadas.

2. QUAIS REGRAS DEVEM SER RESPEITADAS PELAS OPERADORAS DE SAÚDE?

Quando a operadora de saúde realizar o descredenciamento de hospitais, deverá substituí-los por outros do mesmo tipo, e a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS deve ser comunicada 30 dias antes.

No caso de descredenciamento de médicos, clínicas e laboratórios, não é necessário avisar à ANS, mas deve haver a substituição equivalente e os beneficiários do plano de saúde devem ser cientificados com pelo menos 30 dias de antecedência, através do site e da Central de Atendimento do plano e estas informações devem permanecer disponíveis por pelo menos 180 dias.

Já nas situações em que a operadora de saúde deseja reduzir a rede credenciada, deverá pedir a autorização da ANS. Caso seja autorizada a redução, a operadora de saúde não poderá excluir de sua rede os hospitais que tenham realizado internação no ano anterior à solicitação de redução. Neste caso, a operadora de saúde deve manter o hospital ou substituí-lo por outro.

3. AS MESMAS REGRAS SE APLICAM AOS PROFISSIONAIS QUE DESEJAM SAIR DA REDE CREDENCIADA?

Não. Se o descredenciamento for solicitado por um prestador de serviço, a operadora de saúde está autorizada a realizar o descredenciamento do profissional, mas deve comprovar que o pedido partiu dele e que a operadora de saúde não contribuiu de nenhuma maneira para a decisão do profissional.

4. COMO OCORRE A SUBSTITUIÇÃO DOS MÉDICOS, HOSPITAIS E CLÍNICAS DESCREDENCIADOS?

Como já foi dito, toda vez que a operadora de saúde realizar o descredenciamento de um profissional, hospital ou clínica, deve providenciar a sua substituição. Os substitutos devem oferecer um serviço com a qualidade similar e se localizar no mesmo município.

Caso isso não seja possível, a operadora de saúde deve indicar um prestador de serviço que atenda em cidades próximas à região.

5. ME SINTO LESADO PELOS DESCREDENCIAMENTOS FEITOS PELO MEU PLANO DE SAÚDE. O QUE POSSO FAZER?

Caso sua operadora de saúde tenha realizado descredenciamentos/redução de rede sem observar as regras estipuladas e você se sinta lesado, você pode fazer uma reclamação para a ANS através do site https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor, disponível 24 horas por dia, ou do telefone 0800 701 9656, disponível de segunda a sexta-feira (exceto feriados), das 8 às 20 horas.

Se mesmo assim você não conseguir resolver a situação, pode entrar com uma ação judicial. Para isso, é importante contar com um advogado especialista em direito da saúde.

6. QUAIS DOCUMENTOS PRECISO PARA ENTRAR COM UMA AÇÃO?

Precisa reunir alguns documentos:

• comprovante de descredenciamento irregular no plano de saúde;

• comprovantes de pagamento para solicitar reembolso (se tiver sido pago de maneira particular);

• o comprovante de residência;

• a carteirinha do plano de saúde;

• o contrato com o plano de saúde (se possível);

• cópias do RG e do CPF;

• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
  

O Escritório de Advocacia Mariana Dantas é especializado em ações contra planos de saúde.

Temos advogados especializados na atuação contra planos de saúde. O contato pode ser feito através whatsapp. O envio dos documentos é totalmente online.